验收项目

验收部位

验收日期

验收内容：

检查意见：

检查结论：□同意隐蔽                                     □不同意，修改后进行复查

复查结论：

复查人：                        复查日期：

施工单位：

项目负责人

（签章）：

监理单位：

监理工程师

（签章）：

代建单位：

项目负责人

签字：

建设单位：

现场代表签字：